2024年，鹤山市医疗保障局紧紧围绕我市2024年全面依法治市工作要点及法治政府建设工作要点，依法行政，规范执法，全面落实法治政府建设各项任务，现将有关情况报告如下：

　　一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示精神，落实党的二十大和二十届三中全会申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐法治建设重大部署

　　我局坚持把学习习近平总书记重要讲话和重要指示精神作为局党组理论学习中心组学习的重要内容，通过党组会议、干部职工大会、专题学习会等多种形式，定期组织学习研讨，确保全体干部职工深刻领会精神实质。党的二十届三中全会召开后，第一时间组织全体干部职工学习会议精神，特别是申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐法治建设的新部署、新要求，持续推进学习教育常态化，健全多层次医疗保障体系和基本公共服务体系，确保医保工作在法治轨道上有序推进。

　　二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署推动法治建设

　　一是将习近平法治思想纳入党组（扩大）会议学习计划，党政主要负责人做到带头学、认真学，干部职工利用“学习强国”APP、江门干部网络学院网站等平台学习习近平法治思想，积极参加行政执法培训班，提高法律素养和执法能力。二是聚焦医保“急难愁盼”问题，“百千万工程”走深走实。领跑江门市“镇村通”示范建设，29项高频医保服务村居便捷办理，17项高频医保服务事项江门“申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐通办”；“双通道”药店国大药房康乐分店成为江门首家通过国家验收药店，实现“处方流转+医保报销+配药到家”全流程线上办，开启就诊购药报销新模式；19家定点药店成为全省首批试点药店，实现线上医保个账购药应用服务；积极推动江门市医保局上线“村医通”APP，申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐105家村卫生站纳入医保结算；对职工医保个账无法正常划拨历史遗留问题，采用手工处理，完成划拨历史个账0.99万人，涉及金额928万元。

　　三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

　　我局主要负责同志认真履行推进法治建设第一责任人职责。一是加强组织领导，将推进法治政府建设相关工作纳入党组重要议事日程，全面落实市委市政府申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐法治政府建设的各项决策部署。二是严格执行重大行政决策事项法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问职责作用。三是落实学法用法制度和“谁执法谁普法”责任制，深入社区基层向市民群众宣传解读医保政策法规。

　　四、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）织密基金监管网，提升基金监管能力

　　一是抓队伍建设，促能力提升。成立局行政执法工作专班，由局领导亲自挂帅，以老带新促进执法队伍成长，全面提升医保行政执法水平。二是抓监督检查，促基金安全。通过智能监控、日常稽核、飞行检查等方式，开展医保基金监管专项整治行动，现已累计检查定点医药机构231家，追回违规使用基金396万元，行政罚款109万元。三是抓自查自纠，促行业自律。组织各定点医疗机构对照医保基金负面清单、典型问题清单及近年基金监管检查发现的违规行为开展自查自纠，促进行业自律，自觉规范医疗服务行为。

　　（二）探索建立医保基金监管新模式

　　积极推进医保基金智能监管系统建设，市人民医院和中医院实现事前、事中智能监管，上线以来共触发违规提醒2.39万条，涉及医疗费用208.44万元，从源头防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，不断完善基金监管“知识库、规则库”建设，在国家、省智能审核和监控规则库的基础上，结合我市定点医疗机构实际，梳理近年国家、省、市飞行检查和专项检查等发现的医保基金违规使用情形以及省下发的第一批负面清单，制定印发《鹤山市医疗保障基金监管违规情形对照清单》，夯实事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

　　（三）深入推进“放管服”改革，促进依法行政

　　一是全力推进医保药品追溯码应用工作，完成174家机构接口改造，申博sunbet官网_沙巴博彩公司推荐医疗机构上线率100%、零售药店上线率97.49%。二是优化新增医药机构医保POS机（含PSAM卡）申办流程，将办结时限从2个月缩短至10个工作日，降低医药机构运营成本，已惠及15家新增定点医药机构。三是合理部署定点医药机构签约工作，优化资料审核流程和人员分工，减少医药机构来回跑腿的次数，提升签约的质量和效率。四是深化DIP支付方式改革。引导医疗机构规范医疗行为，在临床路径的基础上开展合理检查、治疗和用药，我市医疗机构住院次均费用同比下降11.6%，控费成效明显。

　　（四）扩大法治宣传覆盖面，丰富普法宣传形式

　　加大医保政策法规宣传力度，印制基本医保服务指南等医保宣传单张10多万份。开展基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传等大型宣传活动2场次，以及进村居、进医疗机构面对面医保政策宣传专场8场次。通过鹤山电台播出一系列“关注医保 保障你我”主题政策宣传广告1958次、“叹早茶”医保政策广播小剧场45期。发布宣传推文186篇次，制作新生儿预参保、零星报销短视频在微信公众号、抖音号等新媒体播放，把医保“好政策”送到群众身边。此外，高度重视《广东省医疗救助办法》等新政策实施，提前谋划、周密部署，通过组织领导到位、宣传引导到位、服务保障到位“三个到位”推动医疗救助政策改革有序平稳实施。

　　五、推进法治政府建设存在的不足和原因

　　（一）执法队伍力量薄弱

　　我局工作涉及对定点医药机构的监管、医保基金的使用监督、医保业务的经办、医保政策的宣传等多方面工作，但只有9名工作人员，有限的人员需要承担多项工作职责，呈现出严重的身兼数职现象。此外，医疗保障监管工作涉及医学、药学、财会、计算机等多个专业学科，执法人员在面对复杂的医疗行为和医保报销案例时，难以准确判断是否存在违规行为。同时，执法人员对相关法律法规的理解和运用能力不足，在执法过程中可能出现法律适用不准确、执法程序不规范等问题。

　　（二）政策宣传有待加强

　　一是宣传内容针对性不够强。宣传资料内容过于专业、复杂，没有根据不同受众群体（如老年人、年轻人、企业职工、个体经营者等）的特点进行定制。例如，向老年人宣传医保政策时使用大量专业术语，让他们难以理解。二是宣传频率不足。很多参保宣传只是阶段性开展，如在集中参保期进行短暂宣传，未能形成持续、常态化的宣传机制，使得民众不能及时了解参保政策的变化。

　　六、下一年度推进法治政府建设的主要安排

　　（一）坚定不移推进“党建+法治”建设。始终坚持以党的建设统领法治建设，以法治建设促进党的建设。通过运用法治思维与法治方式，提高科学执政、民主执政、依法执政水平，不断健全党领导法治建设制度和工作机制，推动医疗保障事业高质量发展。

　　（二）持续推进全民参保扩面，健全医保参保长效机制。深化2025年参保扩面工作。扩大职工医保个账家庭共济范围。建立居民医保连续参保和零报销人员的大病保险待遇激励机制。建立居民医保待遇等待期调整机制。以政策为导向，推动全员参保。

　　（三）健全多层次、智能化医保基金长效监管机制。巩固完善医保基金监管新模式，推动二级医院健全事前事中监管系统和进销存管理系统，增强事前预警功能。建立负面违规清单，规范诊疗行为，强化监管处罚。

　　（四）严厉打击欺诈骗保，维护医保基金安全。大力整治违法违规使用医保基金现象，强化打击欺诈骗保高压态势，遏制医保基金支出不合理增长势头，净化医保基金安全运行环境，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

　　（五）进一步加大法治宣传力度。加大新媒体、新技术运用力度，拓展新媒体阵地，开设法治宣传专栏，多渠道、多途径扩大普法宣传范围，增强法治宣传教育的针对性和实效性。同时加大法治培训和业务培训力度，提升干部队伍运用法治思维和法治方式能力。

鹤山市医疗保障局        

2024年12月20日